👨‍⚕️👨‍⚕️. Y ĐỨC (ETHICS) - VÀ KĨ NĂNG TƯ VẤN (CONSULTING SKILL)

Mấy nay có nhiều tranh cãi về cô chuyên gia sữa mẹ LNPH. Cùng vụ việc sinh thuận tự nhiên làm chết con (mình không nói cô H. liên quan vụ này ạ). Mình mạn phép chia sẻ một góc độ mới hơn, nhất là các bạn ngoài ngành Y. Để mọi người có cơ sở suy ngẫm và tranh luận. KHÔNG phải ở góc độ chuyên môn - vì cô ấy làm gì có chuyên môn. Tức không nhận định thông tin cô ấy nói đúng hay sai. Mà là Y ĐỨC (ethics) - và kĩ năng tư vấn (consulting skill) của cô ấy.
Mọi người đa số nghĩ, bác sĩ chỉ cần giỏi chuyên môn. Nhưng thực ra nếu chỉ cần giỏi chuyên môn, thì cũng không cần mất nhiều năm đến thế!

I- Y ĐỨC (ETHICS)

Các nước phát triển đặc biệt chú trọng đào tạo y đức. Và nó không chung chung là “đạo đức lương tâm” đâu ạ, vì như thế khó hiểu lắm. Mà nó là những quy định rất cụ thể, trong đó mình liệt kê 5 điều liên quan trực tiếp tới chủ đề:

• - AUTONOMY (quyền tự quyết của bn),
• - NONMALEFICIENCE (không gây hại cho bệnh nhân)
• -BENEFICIENCE (mang lại lợi ích cho bệnh nhân)
• -PATERNALITY (không được chủ quan dựa trên hiểu biết/vị thế của mình áp đặt lên bệnh nhân)
• -VERACITY (sự thật cho bệnh nhân).

Nghe thật đơn giản, không mù chữ thì ai chả hiểu phải không ạ?

Mình xin cho ví dụ khi vi phạm Y đức (violate ethic codes) nó trông ra sao hen. Vì mọi nhân viên y tế (healthcare providers-HCPs) từ BS, Dược sĩ, Y tá,... đều tuân theo cùng bộ y đức này, nên mình gọi chung là HCPs ạ:

A. AUTONOMY: quyền BN tự quyết:

• Tình huống: 
• - HCPs: anh bị ung thư tuyến tiền liệt phải cắt bỏ. Anh sẽ mất khả năng đàn ông nhưng vậy anh mới sống được
• - Bn: tôi thà sống 1 năm làm đàn ông còn hơn sống 10 năm bất lực.
• - HCPs: nhưng theo mọi dữ liệu thì chắc chắn chỉ có mổ là lựa chọn tốt nhất. Anh phải mổ không là anh chết!
• - BN: nhưng tôi không muốn mổ!
• -> vi phạm quyền tự quyết của BN.
• -> Nên là:
• HCPs: nếu mổ thì lợi là - hại là. Còn không mổ thì lợi - hại là. Tôi sẽ cung cấp mọi kiến thức tôi biết cho anh, giải đáp mọi băn khoăn của anh. Sau khi hiểu rõ tường tận thì anh sẽ là người quyết định.

-> BS chỉ cung cấp, phân tích, đảm bảo Bn HIỂU RÕ mọi thông tin cần thiết cho quyết định cuối cùng. Còn chỉ Bn biết cái gì tốt nhất cho họ, dù cả thế giới ko nghĩ vậy.

B. NONMALEFICIENCE: không làm hại BN.

• - BN (tiền sử trầm cảm): tôi không có sữa cho con, dù đã thử mọi cách.
• - HCPs: người mẹ nào cũng đủ sữa cho con hết. Chị không có là do chị chưa cố gắng đủ. Chị thiếu kiến thức kích sữa và chưa thực sự vì con.
• -> Vi phạm vì làm hại BN bị stress quá mất hẳn sữa, trầm cảm nặng, em bé cũng gián tiếp bị ảnh hưởng do tâm lý mẹ không tốt.
• Nên là:
• Một chuỗi tư vấn bài bản, trong đó quan trọng nhất là đồng cảm (show empathy) - tìm hiểu hoàn cảnh cụ thể (questioning, probing, patient-centered approach) - hướng dẫn (guiding) - theo dõi, hỗ trợ lâu dài (follow up). Trong đó luôn đặt quyền tự quyết (autonomy) của Bn lên hàng đầu!

C. VERACITY: luôn nói sự thật:

• 
  
• - BN: con em bị hở van tim bẩm sinh, nhưng nhờ kiên trì bú sữa mẹ mà không ngờ van tim liền lại luôn! Nhờ chị tư vấn cho bé bú mẹ đó em biết ơn c quá!
• - HCPs (rất ủng hộ sữa mẹ): tuyệt vời chúc mừng em!
• -> vi phạm y đức vì không nói thật! 
• Nên là:
• HCPs: sữa mẹ quả thực rất tốt. Chị luôn mong bé bú mẹ. Nhưng, van tim hở bẩm sinh nếu lỗ nhỏ vẫn có khả năng tự liền, không phải do sữa mẹ em ạ. Sữa mẹ giúp bé rất nhiều thứ khác, nhưng rất tiếc không phải ca này.

Cũng như Dược sĩ chỉ nói lợi ích thuốc A và tập trung tác dụng hại của thuốc B (dù đều là sự thật!). Đều là vi phạm veracity. Chứ không cần NÓI XẠO mới là vi phạm.

Thêm case nữa về Veracity:

•  -BN: sữa mẹ hay sữa công thức tốt hơn ạ?!
• HCPs: sữa mẹ có rất nhiều lợi ích tuyệt vời theo nghiên cứu... còn sữa công thức cũng có nhiều nghiên cứu thấy toàn có hại ....
• -> lại không nói thật!
• Nên là:
• HCPs: Sữa mẹ tốt nhất cho trẻ. Trừ trường hợp mẹ dùng thuốc hay bị bệnh. Sữa công thức không tốt bằng sữa mẹ, nhưng là LỰA CHỌN nếu trường hợp A B C... Tổng hợp lại bú mẹ được là tốt nhất. Nhưng tuỳ trường hợp cụ thể mà mình linh động. Còn lợi - hại của việc dùng sữa nào như chị trình bày thì em tự cân nhắc và lựa chọn PHÙ HỢP nhất cho em và con.

WHO nói sữa công thức là lựa chọn sau sữa mẹ trong trường hợp ABC thì hãy nói đúng như vậy. Không TỐT NHẤT nhưng DÙNG ĐƯỢC NẾU (...). Chứ không phải sữa bột làm hại trẻ, sữa thú chỉ cho thú, cho trẻ mồ côi ?!!

D. PATERNALITY: không áp đặt:

• BN: tôi bị cao mỡ máu. Tôi sợ thuốc A có tác dụng phụ?! Kê tôi thuốc B đc không nghe nói tốt?
• HCPs: tôi là BS nên tôi biết thuốc hơn anh. Tôi kê sao anh cứ dùng đúng vậy. Anh dùng sai bị gì ráng chịu.
• -> vi phạm vì áp đặt BN, cho rằng mình hiểu nhiều hơn BN và từ chối giải thích rõ ràng. Ca này vi phạm luôn Nonmaleficence, Beneficience lẫn Fidelity (mình tạm không phân tích sâu)
• Nên là:
• HCPs: phân tích cho BN hiểu vì sao kê A mà không phải B. Nếu không thuyết phục đc thì tối thiểu phải cung cấp đủ kiến thức để BN không TỰ LÀM HẠI. Nếu BN kiên quyết đòi dùng B - nếu không phạm luật hoặc cân nhắc rủi ro - lợi ích chấp nhận được, thì vẫn kê B theo autonomy của BN. 

Vì thuốc kém một chút, nhưng thà BN tự nguyện, tin tưởng dẫn đến tuân thủ điều trị (compliance/adherence) thì còn mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn nhiều!

Thêm case nữa:

• BN: em bị viêm gan cho con bú được không?
• HCPs: được em nhé.
• BN: nhưng mà em vẫn lo ngại, lỡ lây bé sao ạ?
• HCPs: được hết em nhé. Ng ta nghiên cứu rồi, nhiều người vẫn cho con bú chả sao. Cứ yên tâm mà làm!
• -> vi phạm vì quá chủ quan, áp đặt, không giải thích rõ.
• Nên là: theo khuyến cáo hiện nay, viêm gan B vẫn cho con bú được vì tỉ lệ truyền qua sữa mẹ thấp, nhưng vẫn có là (ví dụ) 5% (ÍT là bao nhiêu Bn phải biết!). Vẫn khuyến khích bú mẹ, tuy nhiên không loại trừ nguy cơ. Và hướng dẫn để hạn chế lây + xử trí kịp thời nếu lây. Nếu mẹ vẫn không tự tin thì không ép.

Vậy đó. Đâu phải “không làm hại” nghĩa là không cho BN uống thuốc độc. Nó không lộ liễu như vậy. Cố tình vi phạm thì đó là biến chất rồi. Nhưng phần lớn là do vô tình. Mà đây cũng mới là những ví dụ nhập môn. Đã đủ để thấy tá hoả với kiểu cô H. tư vấn rồi. Mà mình chỉ dám nói mình hiểu các y đức cơ bản, cố gắng chia sẻ trong khả năng hạn hẹp của mình để mọi người cùng BIẾT.

Chứ còn để HIỂU - THẤM NHUẦN - ÁP DỤNG, các HCPs phải va chạm thực tế rất nhiều, còn học cả đời mà vẫn không đủ. Có những tình huống khó xử, mà ngay cả HCPs giàu kinh nghiệm vẫn bối rối. Hoặc tình huống làm theo y đức này này thì lại vi phạm y đức khác, tuân theo y đức thì lại vi phạm luật pháp vv... Khó vô cùng!

Trước đây mình học ở VN thì cũng không thấm được những điều này. Vì đào tạo ở Vn chỉ coi trọng chuyên môn. Y đức dạy kiểu “đính kèm” như môn giáo dục công dân vậy! Tất cả chỉ là “cảm nhận”, tuỳ tâm mình làm sao “thấy tốt” là được. Không có hướng dẫn cụ thể. Nên mình làm sai cũng không biết.

Còn ở đây, đào tạo y đức nó song song - và liên tục từ lý thuyết tới thực hành. Tình huống phong phú làm người ta phải vỡ ra từ từ. Và nó khắt khe nên HCPs nào cũng nhuần nhuyễn vô máu. Nên mình giao tiếp với từ y tá, tới BS ở đây đều thấy một kiểu giống nhau. Nếu vi phạm thì ít nhất họ biết là họ vi phạm cái gì. Mình có thể nói cụ thể là àh, anh violate autonomy rồi. Họ hiểu ra ngay không cãi được!. Còn cứ nói “y đức”, “đạo đức” là cái gì đó rất trừu tượng.

Ở đây nó còn phân biệt rõ giữa:

• Y đức (Ethics)
• Moral (niềm tin vào các chuẩn mực đạo đức) 
• Và Laws (luật định).

Ví dụ, một người cần thuốc phá thai. Một người có Morals (niềm tin) là phá thai là giết người, là vô đạo đức sẽ từ chối kê. Nhưng theo Y đức thì vẫn phải kê vì đó là Autonomy và Beneficience của BN. Còn về luật thì hoàn toàn không cấm!

 Cuối cùng, ngành Y có lẽ là ngành khoa học đặc biệt nhất. Vì tuy là ngành khoa học, nhưng lại không bao giờ có công thức chính xác, hay định lý tuyệt đối đúng như Toán học hay Vật lý. Nôm na, BS giống như người chèo thuyền đưa bạn vượt biển vậy. Họ giàu kinh nghiệm, họ có kim chỉ nam (các nghiên cứu, khuyến cáo của tổ chức y tế chẳng hạn).
Nhưng sóng biển mỗi lần mỗi khác.
Mỗi chuyến ra khơi mỗi khác.
Họ là nhà khoa học nhưng vẫn phải dựa trên KINH NGHIỆM (nên vẫn có thể đúng - có thể sai!) để tuỳ hoàn cảnh cụ thể (patient specific - chứ không phải chỉ chăm chăm làm theo khuyến cáo!) mà cố gắng lèo lái bạn về đích an toàn. Đôi khi họ vẫn thất bại vì con người quá nhỏ bé để chống lại ông Trời. Nhưng nếu bạn nhanh nhảu, giựt cái la bàn kêu phải đi vậy nè vậy nè, rồi không tin tưởng ông lái đò 20 năm kinh nghiệm, mà tin bà bán nước ven hồ.... Gươm mà đòi tự lái... thì thuyền về đâu bạn tự trả lời hen!

Cũng không phủ nhận vai trò người bệnh phải tự chủ động trang bị kiến thức, nêu ý kiến với BS, vì không ai hiểu rõ bạn nhất bằng bạn - đó là lí do vì sao Autonomy luôn là quyền tối cao nhất. Nhưng phải biết ĐÂU LÀ GIỚI HẠN giữa quyền chủ động của mình và sự tin tưởng vào nhân viên y tế!

P/S: những gì mình chia sẻ dựa trên hiểu biết hạn hẹp. Mọi người thoải mái bình luận lành mạnh, trái chiều cũng được miễn lịch sự. Và anh chị bạn bè nào có chuyên môn nếu mình còn thiếu sót gì rất mong bổ sung và góp ý cho mình! Xin cám ơn.
—————————————————
Nguồn tham khảo: sữa mẹ là tốt nhất. Nhưng TUYÊN TRUYỀN KHÔNG ĐÚNG CÁCH về sữa mẹ gây hại nhiều hơn lợi
https://www.thesun.co.uk/…/breast-is-best-slogan-is-damagi…/
http://www.cbc.ca/…/breastfeeding-lactivists-may-be-doing-m…

 Đạo đức (Morals) nó còn tuỳ văn hoá, niềm tin, giáo dục mỗi người. Nhưng cứ chiếu theo 7 điều Y đức, thì dù văn hoá - niềm tin nào vẫn sẽ đảm bảo luôn làm lợi - không làm hại - công bằng cho BN của mình.

Nếu không được đào tạo kĩ lưỡng, thì người ra rất dễ nhập nhằng, chỉ quyết định theo bản năng! Có thể dẫn tới hậu quả xấu cho BN chỉ vì Morals (niềm tin đạo đức) của riêng mình!

Như niềm tin đạo đức vào sữa mẹ mới là tốt nhất cho trẻ, dẫn đến CÁCH TƯ VẤN vi phạm trầm trọng Y đức và kết quả càng làm hại đến nhiều bà mẹ lẫn con họ! Cho dù kiến thức là đúng! Đạo đức cũng đúng!

II- CONSULTING SKILL/COMMUNICATION SKILL (kĩ năng giao tiếp/tư vấn)

Tất cả nhân viên y tế: DS, y tá... đều phải luyện consulting song song ngoài việc nắm vững chuyên môn (độ quan trọng 50-50 chứ không phải cứ chuyên môn là chính!). Những người chuyên về tư vấn như Lactation Consultant (LC- tư vấn sữa mẹ) càng phải chú trọng cái này chắc tới 80, 90%!

Và nó hướng dẫn cụ thể từng câu LC phải nói, nên nói, hay không được nói. Dựa trên nghiên cứu bài bản. Ví dụ hỏi câu đó, hoặc tư vấn kiểu đó, thì kết quả tiếp nhận thế nào ở nhóm nhận thức bình thường - nhóm hạn chế nhận thức- nhóm trầm cảm, rối loạn tâm lý - rồi trình độ kiến thức nữa... rồi mới đúc kết ra chỉ dẫn nên nói câu đó hay không.

Mà mình nhấn mạnh là tất cả phải trên KHOA HỌC, ĐÀO TẠO BÀI BẢN, chứ không thể dựa trên common sense của người bình thường được. Đây không phải vấn đề giao tiếp khéo léo, mà là CONSULTING SKILL, là competencies (năng lực chuyên môn) các HCPs.

Trong giao tiếp hàng ngày, hiểu lầm có thể do lỗi cả người nói và người nghe. Nhưng trong tư vấn y tế, HCPs có nghĩa vụ phải đảm bảo BN dù bị khiếm khuyết nhận thức (cognitive impairment) vẫn được điều trị đúng và an toàn. Chứ đừng nói người bình thường mà họ hiểu sai ý mình, là mình incompetence!! (không đủ năng lực chuyên môn).

Đó là lí do nhiều nơi, họ quy định không cung cấp một số thông tin về thuốc, hay kết quả xét nghiệm tới BN để hạn chế tối đa những tình huống mà BS có giải thích, BN vẫn không thể hiểu đúng (do ng bệnh không có chuyên môn) để tránh tự suy diễn và làm hại ng bệnh.
———————————————————-

Nên tóm lại, mình đã đọc qua rất nhiều tư vấn của chị Hồng, và mình thực sự ngán ngẩm. Thông tin có cái sai, cũng có cái đúng. Nhưng y đức và kĩ năng tư vấn sai trầm trọng - nên gây hại không kém gì sai kiến thức!
Mình đã thấy c H. vi phạm trầm trọng đủ 7 ethics, đặc biệt 4 ethics vi phạm nhiều nhất là:

• - Autonomy (quyền tự quyết)
• - Nonmaleficience (không làm hại)
• - Veracity (luôn nói ĐỦ sự thật)
• - Paternality ( ko áp đặt, cho mình hiểu biết hơn)

Nếu ai thường xuyên theo dõi mọi comment của chị ấy thì cũng thấy ngay!

Trong đó hai cái đầu được coi là tối cao - tối kị. Như mình đi thi thực hành, phạm phải cái nonmaleficience là giống như điểm liệt vậy, fail cả kì thi bất chấp kết quả chung cuộc.

Đó là hậu quả của việc chỉ học vài khoá free online mà lại tự cho mình đủ hiểu biết để đi TƯ VẤN. Để đánh giá năng lực của bác sĩ.

Kiến thức là mở cho tất cả mọi người. Ai muốn BIẾT về bệnh, về thuốc đều có thể tự học. Nhưng để HÀNH NGHỀ, để TƯ VẤN ngành Y lại cần học 5,10 năm!

Nhưng những điều này người ngoài ngành không diễn tả được, mà chỉ thấy là “có gì đó sai sai” thôi. Đó là lí do vì sao ngành y lại đào tạo gắt gao và lâu như vậy. Chứ đọc một cái nghiên cứu, thấy tốt thì kêu dùng đi dùng đi. Thấy hại thì kêu ê đừng dùng nữa nha, thì ai cũng làm đc hết!

📖 tác giả PHẠM TRẦN THU TRANG

Former Training Manager at Abbott Laboratories